Prendre rendez-vous

Je suis orthopédagogue clinicienne conventionnée dans le cadre de la convention INAMI, au sein du réseau de santé mentale Archipel. Cette convention concerne les enfants, adolescents et jeunes adultes de 0 à 23 ans inclus.

Prise de rendez-vous

Formulaire nouveau patient

Afin de préparer au mieux notre première rencontre, merci de compléter ce court questionnaire.

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Nom et prénom de la personne concernée par le rendez-vous *

Prénom

Nom

Date de naissance *

Qui effectue cette demande de rendez-vous ? *

• La personne concernée elle-même
• Son représentant légal — parent ou tuteur

Nom et prénom du représentant légal

Prénom

Nom

Email *

Numéro de téléphone *

Pouvez-vous domaine raison

Lien avec la personne concernée

• Mère
• Père
• Tuteur / tutrice
• Autre

Comment puis-je vous recontacter en cas de nécessité ?

• Par courriel
• Par téléphone
• Les deux

Dans quel domaine se situe principalement votre demande ?

• Fonctionnement social ou relationnel
• Fonctionnement dans l’enseignement supérieur ou universitaire
• Deuxième choixFonctionnement scolaire ou difficultés d’apprentissage
• Autre

Pouvez-vous expliquer brièvement la raison de votre prise de rendez-vous ?

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